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Gefäßchirurgie: Möglichkeiten und Grenzen der Schaumverödung von Varizen

Die konservative Behandlung der Varikose mit aufgeschäumten Verödungsmitteln entspricht mittlerweile den aktuellen Leitlinien¹. Nach exakter Indikationsstellung eignet sich die Sklerosierung für die Behandlung von Varizen der Stamm- und Seitenäste, Rezidivvarizen und auch von Besenreisern.

Die operative Behandlung der Stammvarikose gilt weiterhin als Methode der Wahl, wobei endoluminale Okklusionsmethoden die Stammvenenresektion zunehmend verdrängen. Eine differenzierte Betrachtung zeigt jedoch, dass unter Einbeziehung der intraoperativen B-Bild-Sonografie eine moderne Therapiestrategie häufig aus einer sinnvollen Kombination von konservativen und operativen Methoden besteht.

Zum Spektrum der konservativen Möglichkeiten gehört auch die Sklerosierung, sprich: die Injektion eines Verödungsmittels in Varizen. Intravasal kommt es hierbei zu einer toxischen Nekrose des Endothels und nachfolgend zur Inflammatio von Media und Adventitia. Ein während der Injektion in großkalibrige Varizen sonografisch beobachteter Gefäßspasmus ist ein prognostisch günstiges Kriterium hinsichtlich einer permanenten Gefäßokklusion. Wegen ihre hohen therapeutischen Breite und guten Wirkung werden Detergentien als Verödungsmittel bevorzugt. Salicylate, hypertone Kochsalzlösungen und Na-tetradecylsulfat sind als Reservemittel nur zweite Wahl. In Deutschland besitzt allerdings einzig Polidocanol eine Arzneimittelzulassung.

Verfügbare Substanzen zur Sklerosierung von Varizen
Bei dieser Substanz handelt es sich um den Macrogollaurylether, ein bipolares, stickstofffreies, kettenförmiges Makromolekül. Als nichtionischer O/W-Emulgator lagern sich die Moleküle zu Mizellen aneinander. Wird eine wässrige Polidocanol-Lösung (Äthoxysklerol®) intensiv mit einem Gas verwirbelt bilden sich deshalb stabile Schäume. Bei Kontakt mit Zellmembranen führt Polidocanol zur raschen Desintegration der Phospholipidbilayer, was zum Zelltod (Nekrose) führt. Da die chemische Struktur dem Löfgren’schen Schemaentspricht, das die Struktur-Wirkungs-Beziehung der Lokalanästhetika beschreibt (lipophiler Rest – Zwischenkette – hydrophiler Rest), wirkt Polidocanol auch lokalanästhesierend. Es findet verständlicherweise jedoch nur als Oberflächenanästetikum (Thesit®, Anaesthesulf®) Verwendung.

Historische Entwicklung der Schaumverödung
Der Schweizer Phlebologe Carl Sigg erkannte das Wirkprinzip der Sklerosierung bereits 1958: Durch Vorinjektion von Luft wird das Verödungsmittel in ein blutleeres Gefäß gespritzt. Die Ausschaltung des Verdünnungseffektes intensiviert so die Verödungs–Wirkung am Endothel (Air-Block-Technik). Aber erst mit der Jahrtausendwende erlebte dieses Prinzip eine Renaissance:
• durch die Entwicklung verschiedener Techniken zur Schaumproduktion.
• durch die Anwendung der B-Bild Sonographie zur kontrollierten Injektion.


Wirkung des Sklerosierungsschaums auf das Gefäß
Man differenziert flüssige Schäume (Bläschengröße über 50µm) von viskösen Schäumen (Bläschengröße unter 50µm). Letztere haben eine cremige Konsistenz und sind länger stabil. Stabilität, Kontaktzeit mit dem Endothel und Endothelschädigung verhalten sich proportional zueinander. Ein flüssiger Schaum lässt sich am einfachsten nach der Monfreux-Methode (siehe Abbildung 1) aus 0,25- bis 0,5-prozentigem Äthoxysklerol herstellen. Damit werden retikuläre Krampfadern und Besenreiser behandelt. Ein visköser Schaum kann einfach mit der Dreiwegehahn- Methode nach Tessari (siehe Abbildung 2) aus ein- bis vierprozentigem Äthoxysklerol erzeugt werden. In allen Fällen wählt man ein Verhältnis von einen Teil Äthoxysklerol zu vier Teilen Luft.

Indikationen
Prinzipiell sind alle Arten von Varizen und alle Erkrankungsstadien der Schaumverödung zugänglich (vergleiche Tabelle 1). Bei Besenreisern ist aufgrund der gegenüber der Flüssigverödung intensivierten Wirkung besondere Vorsicht geboten. Studien der vergangenen Jahre haben die Wirkung der Schaumverödung auf insuffiziente Stammvenen belegt. Das operative Prozedere führt jedoch zu besseren Erfolgen und weniger Rezidiven und bleibt deshalb die Therapie der Wahl bei Stammveneninsuffizienz. Bei Rezidivvarizen kann die sonografisch kontrollierte Schaumverödung (Echosklerotherapie) erfolgreich die Rekrossektomie ersetzen. Bei belassenem Magnastumpf mit klinisch relevantem Reflux jedoch ist die Rekrossektomie weiterhin indiziert. Tief im Fettgewebe liegende belassene, insuffiziente Seitenastvarizen sind ideal mit der Echosklerotherapie zu verschließen.

Spezielle Risiken
Da es sich bei der Schaumverödung um einen nicht bestimmungsgemäßen Gebrauch (Off-label-use) von Äthoxysklerol handelt, werden im Falle eines Rechtsstreites besondere Anforderungen an die Patientenaufklärung gestellt. Neben den allgemein bekannten Risiken, Nebenwirkungen und Komplikationen (vergleiche Tabelle 2) können insbesondere nach Schaumverödung folgende Begleiterscheinungen auftreten:
• häufiger und verstärkt Hyperpigmentierungen,
• Gefahr von Erosionen und Nekrosen,
• vorübergehende zentral-neurologische Symptome (Parästhesien oder Paresen),
• vorübergehende Sehstörungen und
• Auslösung einer Migräneattacke.

Sonografisch kontrollierte Schaumverödung
Im B-Bild kann die Verteilung des Verödungsschaumes als „Schneegestöber“ leicht beobachtet werden. Deshalb hat die Echosklerotherapie eine sichere Verödungsbehandlung von Stammvarizen und tiefliegenden Seitenästen erst ermöglicht. Paravasate werden sofort erkannt, die Injektionssicherheit erhöht und die Verteilung des Schaumes kann über weite Strecken verfolgt werden. Die Entdeckung des Varizenspasmus als Wirkungsqualität der Verödung für eine erfolgreiche Okklusion von Stammvarizen ist der B-Bild- Sonographie zu verdanken.

Praktische Hinweise und Vorsichtsmaßnahmen
Ein entscheidender Unterschied ist, dass Verödungsschaum wegen der Luft in der Varize nach kranial aufsteigt, während die Polidocanol-Lösung dichter als Blut ist und deshalb nach kaudal abfließt. In der Praxis soll die Schaumverödung deshalb immer am ruhig liegenden Patienten erfolgen. Bei der Stammvenen-Schaumverödung soll die Punktion in einem Mindestabstand von zehn Zentimetern distal der saphenofemoralen Einmündung und unter manueller Kompression der Krosse erfolgen. Die Verteilung wird sonografisch kontrolliert und das Abfließen des Schaumes über die Krosse durch Druck mit dem Schallkopf über mehrere Minuten verhindert. Wird dennoch Schaum im tiefen Venensystem nach gewiesen (was häufig der Fall ist!), sollte der Patient durch Fußflexion für Verteilung sorgen.

Operative Verfahren in der Stammvarizenbehandlung
Derzeit zeichnet sich berechtigterweise ein Trend hin zu endoluminalen, thermischen Verfahren ab. Es gibt inzwischen aufgrund der in Studien belegten hohen Behandlungsqualität gute Gründe, weniger invasiv zu operieren. Hier hat die Tumeszenzlokalanästhesie (TLA) in Kombination mit der intraoperativen B-Bildsonografie neue Möglichkeiten eröffnet. Bei der TLA handelt es sich um die subkutane Injektion größerer Mengen eines stark verdünnten Lokalanästhetikums (LA). Inzwischen werden verschiedene Spielarten verwendet. Dabei liegt die Konzentration bei 0,04- bis 0,1-prozentiger LA (vergleiche Tabelle 3). Die Mengen je Eingriff können bis über 2.000 Milliliter betragen.
Die derzeitige Diskussion zum Für und Wider der operativen Behandlung von Stammvarizen entzündet sich im Wesentlichen an folgenden Fragen:
• Notwendigkeit der Crossektomie?
• Rezidivhäufigkeit?
• Kosten?
Hier besteht dringender Klärungsbedarf hinsichtlich der Ausarbeitung klinischer Kriterien.

Zusammenfassung
Die Verödungsbehandlung von großkalibrigen Varizen durch sonografisch kontrollierte Schaumverödung (Echosklerotherapie) hat das konservative Therapiespektrum wesentlich bereichert. Neben der direkten Punktion der Stammvene werden Verödungsschäume auch über Katheter zielgenau appliziert und das zentrale Abfließen mit einem Ballon verhindert. Für die Verödung von kleinkalibrigen Seitenästen und retikulären Varizen ist Verödungsschaum aus 0,5- bis einprozentigem Äthoxysklerol erste Wahl.
In der Behandlung von Besenreisern ist neben der klassischen Verödung mit flüssigem Äthoxysklerol auch die Monfreux-Schaumverödung erfolgreich.

Der Weg für die endoluminalen Verfahren der Stammvarizenchirurgie (Radiowellen, Laser) wurde durch die Anwendung der Tumeszenzlokalanästhesie und der intraoperativen B-Bild-Sonografie erfolgreich geebnet. Damit muss sowohl aus konservativer, als auch operativer Sicht die Indikation für die klassischen operativen Resektionsverfahren (Krossektomie und Stripping) neu überdacht werden. Dieser Diskussionsprozess ist derzeit im Gange.

Tab.1 Polidocanol- Konzentrationen / Indikationen: Die Konzentrationsangaben beziehen sich auf die Polidocanol- Lösung, die zur Schaumherstellung verwendet wird. (nach Rabe et al.)

 

 

flüssig

0,25%

0,5%

1%

2%

3%

4%

 

 

Vena saphena magna

 

 

 

+

++

++

 

 

 

Vena saphena parva

 

 

 

+

++

+

 

 

 

Seitenäste

 

 

 

++

 

 

 

 

 

Rezidiv-Varizen

 

 

(+)

++

++

+

 

 

 

Perforansvenen

 

 

(+)

++

+

(+)

 

 

 

retikuläre Varizen

(+)

(+)

++

+

 

 

 

 

 

Besenreiser

++

(+)

(+)

 

 

 

 

 

 

Venös-vasc. Malformation

 

 

+

++

+

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Tab. 2 Unerwünschte Reaktionen von Verödungsbehandlungen (nach Rabe et al.):

-allergische Reaktionen
-Hautnekrosen
-überschießende Verödungsreaktion
-Thrombophlebitis
-Pigmentierung
-Matting
-Nervenschädigung
-Flimmerskotom
-migräneartige Symptome
-orthostatischer Kollaps
-Thromboembolie

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